周六下午两点，工作间的门被陆远洲从里面反锁了。

白板上原来的内容全部擦掉，换成了一张用四种颜色记号笔画出来的胆道解剖示意图。沈一鸣搬了六把椅子进来，摆成半圆形，自己挑了个最靠近白板的位置坐下。

张明辉第二个到，手里拎着一袋橘子，往桌上一放：“下午茶。”

宋玲第三个到，瞟了一眼橘子，没拿，从兜里掏出一支笔和一个巴掌大的本子。

苏婉仪和田锐几乎同时出现在门口，两人手里都捏着打印出来的资料，少说有二三十页。苏婉仪的那份用荧光笔标注了密密麻麻的重点，田锐的那份边角已经卷起来了，显然翻了不止一遍。

陆远洲等人到齐，把笔记本电脑接上投影仪，屏幕上跳出十一床常师傅的3d重建影像。

“都看过我昨天发的术前资料吧？”

几个人点头。

“那我先问一个问题。”陆远洲拿起激光笔，红色光点落在影像上，“这个患者的胆道解剖变异属于哪种分型？”

田锐抢答：“huang分型的b3型，右后叶胆管低位汇入肝总管。”

“发生率？”

“百分之五到八。”

“术前没做mrcp的话，术中有可能发现这个变异吗？”

田锐张了张嘴，没答上来。

苏婉仪接话：“很难。如果术者没有主动去找，常规胆囊切除的视角根本看不到右后叶胆管的开口位置。这也是外院出事的根本原因之一。”

陆远洲没评价对错，换了一张标注过的3d影像。

画面上，胆总管断端标成黄色，左肝管和右前叶胆管的汇合部标成绿色，右后叶变异开口标成红色，预计roux袢上提的路径画成蓝色虚线。四种颜色在肝门部交织，像一幅微型的地铁线路图。

“手术一共五步。”陆远洲用激光笔依次点过去。

“第一步，开腹探查，评估粘连。外院手术到现在五周，胆汁泡了这么久，肝门周围的粘连不会轻。预计中度到重度，分离的时候得一层一层来，不能蛮干。”

“第二步，游离肝门。重点保护两根东西肝固有动脉和门静脉主干。这两根管子绝对不能碰，碰了就是灾难。”

“第三步，在肝门板下方充分暴露三根胆管开口。”他用激光笔在红色标记上画了个圈，“右后叶这根是关键，它的开口在断端上方大约五毫米，口径预计三到四毫米。左肝管和右前叶的汇合部口径大一点，四到五毫米左右。”

“第四步，取一段空肠做六十厘米的roux袢，提到肝门位置。”

“第五步，显微镜下做三管共同吻合。8-0

pds缝线，全层连续。”

他说到这里停了一下，扫了一圈在场的人。

田锐举手：“陆主任，三根管子的吻合顺序是什么？”

“先左肝管，再右前叶，最后右后叶。”

“为什么不先做最难的右后叶？”

“因为右后叶开口最小、位置最深，需要最稳定的术野。如果先做它，吻合过程中牵拉会影响另外两根管子的暴露。先把左肝管和右前叶搞定，固定住了，再去处理右后叶，操作空间才够。”

田锐在纸上画了个箭头标注顺序，旁边写了一行小字：难度递增。

陆远洲切换到下一张图，是一张显微镜视野下的胆管吻合示意图。

“吻合的时候有一个细节必须注意。三根管子的开口不是在同一个平面上，右后叶比另外两根低了大约五毫米。所以空肠侧的切口不能开成一个整圆，要根据三根管子的位置做成一个椭圆形，长轴方向对准右后叶的开口。”

苏婉仪停下笔抬头看了他一眼，眼神里有种“这种细节文献上根本没写”的意思。

陆远洲看出来了，没解释来源，继续往下讲。

“吻合完成后，用胆道镜从空肠侧进去检查三个吻合口是否通畅。如果有一个口通不过，当场拆了重缝。”

“宋玲，器械准备说一下。”

宋玲翻开本子，一条条念：“显微器械包一套，8-0和7-0

pds缝线各三根，术中胆道镜一台，无损伤显微镊两把，显微剪两把，双极电凝一套”

“补两样东西。”陆远洲打断她，“备一根5f胆道支架管，万一吻合口张力大，可以放支架撑三个月再取。另外准备一根t管，改良术式一般不放t管，但这个患者感染了五天，胆管壁水肿比较重，术中如果发现组织质量不好，可能需要t管引流减压。”