icu的病床上，六十二岁的患者面色灰白，腹部膨隆，额头上全是汗。

床头监护仪上的数字不好看。血压九十比六十，心率一百一十二，体温三十九点一度。去甲肾上腺素泵在跑着，勉强把血压撑住。

陆远洲翻了一遍外院的病历和影像。

ercp取石，这是个消化内科的常规操作。导丝从十二指肠乳头进去，顺着胆管往上走，把结石套出来。正常做的话，风险可控。

但这位患者的胆总管后壁被导丝捅了个洞。

外院的ct上能看到造影剂从胆总管后壁渗出去，沿着胰腺后方往腹腔里流。腹腔里已经积了一大摊液体，密度不均匀，混着胆汁和炎性渗出。

“穿孔之后外院做了什么？”陆远洲问沈一鸣。

“禁食、抗感染、补液。”沈一鸣翻着转院记录，“放了根鼻胆管想引流减压，但引流量很少，大概率管子没到位或者已经移位了。”

“穿孔后十二个小时，就干了这些？”

沈一鸣张了张嘴，没敢接。

陆远洲没再评价。评价外院的处理没有意义，眼前的人要紧。

“凌晨一点四十开台。”他看了眼墙上的钟，“剩二十分钟，让麻醉科备好升压药和血制品，术中可能要补。”

沈一鸣跑了出去。

一点四十分，手术室的无影灯亮起来。

陆远洲主刀，沈一鸣一助，张明辉二助，宋玲巡回。

开腹。

腹膜切开的瞬间，混浊的黄绿色液体涌了出来。吸引器立刻顶上去，哗哗地响。

“六百毫升左右。”宋玲报了个数。

腹腔里的情况比ct上看着更糟。大网膜表面覆着一层灰白色的纤维素样渗出，小肠袢粘在一起，肝下间隙全是胆汁染色。

“纱布。”陆远洲接过沈一鸣递来的湿纱布，把肠管轻轻拨开，暴露出肝十二指肠韧带。

穿孔的位置不好找。胆总管周围水肿明显，组织充血发脆，正常解剖标志被炎症糊成了一片。

陆远洲没急。

他顺着胆总管前壁往下走，用手指轻轻触摸管壁的质地。到了胰腺上缘的位置，指尖感觉到一小片组织特别软，跟周围的韧度明显不同。

“这儿。”

他让沈一鸣把胆总管前壁用两把小babcock钳轻轻提起来，自己绕到后方去看。

一个五毫米左右的穿孔，就在胆总管后壁偏右的位置。边缘已经水肿发黑，有坏死的迹象。导丝是从里面往外捅穿的，破口外翻，周围组织一碰就渗血。

“显微剪。”

陆远洲接过剪刀，一点点修剪穿孔边缘的坏死组织，直到露出颜色正常的新鲜管壁。修完之后破口稍微变大了一点，大概七毫米。

“5-0可吸收线。”

间断缝合。第一针从穿孔上缘进针，对合要精确，但不能缝太紧，否则管壁缺血更容易裂。陆远洲下了四针，每一针间距均匀，张力刚好把破口闭合又不会勒到组织。

沈一鸣在旁边看着，没敢出声。这个位置在胰腺上缘后方，空间极小，普通的持针器进去都费劲，陆远洲的手却稳得像机器。

“t管。”

修补完穿孔，陆远洲在胆总管前壁开了个小口，放入一根t管引流。t管的作用是把胆汁从管内引出来，降低胆道内压力，防止缝合处因为压力过高再次崩开。

“冲洗。”

三千毫升温盐水，分三次灌进腹腔再吸出来。第一遍出来的水还是浑的，第二遍淡了不少，第三遍基本清亮了。

肝下间隙放一根管，盆腔放一根管。

关腹。

全程两小时二十分钟，出血一百五十毫升。

凌晨四点，患者被推回icu。陆远洲跟到床边，等监护仪的数字稳下来才转身出去。

“每六小时记一次t管引流量和腹腔引流液的颜色。体温超过三十八度五立刻叫我。”他对值班护士交代完，又看了沈一鸣一眼，“你今晚就守在这儿。”

沈一鸣拖了把椅子过来，往icu门口一坐。

次日早晨七点半，陆远洲到icu的时候，沈一鸣正靠在椅背上打瞌睡，嘴角挂着一丝口水。