术前讨论安排在手术前一天下午。

沈一鸣和张明辉坐在办公室里，面前摊着孙姓患者的ct三维重建打印图，陆远洲站在白板前面，手里捏着马克笔。

“改良beger术的核心思路，一句话把肿瘤从胰头里挖出来，但是把十二指肠、胆总管下段和胰头后方的血管弓全部留住。”

他在白板上画了个简图。胰腺颈部正中离断，然后从右侧沿肿瘤包膜剜除。

“难点在哪？”沈一鸣问。

“两根血管。”陆远洲在图上点了两个位置，“胃十二指肠动脉走在胰头前方，这根粗，好认，离远点就行。麻烦的是胰十二指肠下动脉弓，贴着胰头后壁走，分支细，有些地方跟肿瘤包膜之间的距离不到两毫米。”

张明辉盯着图看了一会儿。“要是术中发现包膜不完整呢？”

“不会。”陆远洲很干脆，“spn的包膜是出了名的完整，除非长到十公分以上才可能破。这个才三厘米，术前影像上包膜环完好无缺。”

他放下笔。“还有一点胰腺颈部离断之后，残端要跟空肠做roux-en-y吻合，把胰液引流通路重建起来。这步你俩都熟，不多说了。”

沈一鸣合上笔记本。“明白了，这台手术的精髓就是一个字：省。”

“两个字保脏。”陆远洲纠正他，“whipple术切掉的东西够装一脸盆，改良beger只拿走一个三厘米的瘤子。五十一岁的人，往后还有三四十年日子要过，能少切一个器官就少切一个。”

张明辉在旁边默默点头。

次日上午八点，一号手术间。

孙姓患者全麻后仰卧位，腹部消毒铺巾完毕。周主任打好中心静脉通路，报了一声“可以开始”。

陆远洲上腹正中切口进腹，逐层打开。

腹腔探查一圈，没有腹水，没有种植转移结节，肝脏表面光滑。

打开胃结肠韧带，胰腺完整暴露出来。胰头区域确实能摸到一个圆滚滚的硬块，边界清楚，推起来还能微微活动。

“质地偏韧，包膜完整。”陆远洲低声说了一句，算是给一助二助通报情况。

沈一鸣用拉钩把十二指肠翻向右侧，视野打开。

陆远洲先找到胰腺颈部，在肠系膜上静脉前方用手指轻轻探了一个隧道，确认颈部后方没有粘连。然后用超声刀沿颈部正中线离断胰腺，断面干干净净，出了几滴血用电凝点了就停了。

接下来是重头戏。

从离断面开始，陆远洲沿着肿瘤包膜的外缘一点一点往右侧剜。

包膜确实完整，跟周围正常胰腺组织之间有一层薄薄的间隙，找对层次以后推剥起来不算太难。超声刀功率调到最低，一刀一刀走得很慢。

推到胰头后方的时候，节奏慢了下来。

“看到了。”沈一鸣说。

一根细细的血管贴着肿瘤包膜的后壁走过去，直径大概一点五毫米，搏动清晰。胰十二指肠下动脉的分支。

陆远洲换了把显微剪。

他用剪尖挑起血管与包膜之间的薄层结缔组织，一点一点剪开，把血管从肿瘤表面游离出来。

张明辉在对面用吸引器配合清理渗液，视野始终保持干净。

两分钟后，那根分支完整地从包膜上剥离下来，陆远洲用一块湿纱布将它轻轻推到一旁保护。

“漂亮。”张明辉没忍住说了一声。

后面的剜除就顺畅了。肿瘤跟十二指肠壁之间有完整的筋膜层隔开，没有任何侵犯的迹象。

二十分钟后，一个三厘米大小、表面光滑、灰白色的圆球被完整地从胰头里取了出来。

“标本送冰冻。”

宋玲接过标本盒小跑出去。

等待的时间里，陆远洲检查了一遍胰头剜除后留下的腔隙。胆总管下段通畅，挤压后可见胆汁从乳头渗出。十二指肠血供正常，浆膜面颜色红润。

十五分钟后对讲机响了。

“冰冻结果：实性假乳头状瘤，切缘未见肿瘤组织。”