陆远洲把那张磁共振胰胆管成像片在阅片架上挂了十分钟，一直没说话。

沈一鸣拎着两杯水进来，看见他站在那儿不动，把水搁桌上，凑过去看了两眼。

“这不就是胆总管囊肿嘛，外院报的todani

i型，活检也排除恶变了。挺典型的啊。”

“你再看囊肿远端。”

沈一鸣把脸凑近了些。

磁共振片上，胆总管呈梭形扩张，最宽处直径两点三厘米。这部分确实是标准的i型胆总管囊肿，教科书级的影像。

但陆远洲指的不是囊肿本身。

他的手指点在囊肿远端与胰管交汇的地方。

“合流点在哪？”

沈一鸣顺着看下去，神情逐渐凝重。

正常人的胆管和胰管在十二指肠乳头处汇合，汇合点位于十二指肠壁内。但这个女孩的合流点它偏了。

合流点明显位于十二指肠壁外侧，距离壁内至少有一厘米。

而且合流角度极小。

“多少度？”沈一鸣问。

陆远洲用软件量了一下，数字出来。

“十二度。”

沈一鸣咽了口唾沫。正常合流角度在三十度以上。十二度的锐角合流意味着胆管和胰管几乎平行着合在一起，像两条公路以极小的夹角并入同一条车道。

“胰胆管合流异常。”

“对。”陆远洲把量角的标注截了张图保存，“典型的apbdj。胰液可以沿着这个共同通道逆流进入整个胆管系统，包括囊肿远端的残余胆管。”

周宇不知道什么时候也站到了后面。他听了半天，举手问了句：“那如果只切囊肿不处理这个异常通道呢？”

“残余胆管上皮会被反流的胰液长期刺激，黏膜反复炎症、化生、异型增生，最后癌变。”陆远洲头也没回，“文献随访数据，不处理合流异常的话，远期癌变率百分之十五以上。十一岁的孩子，留着这条通道等于给她装了颗定时炸弹。”

周宇不问了。

“所以方案改了？”沈一鸣说。

“改了。”陆远洲从阅片架上取下磁共振片，坐到白板前面，拿起马克笔开始画。“囊肿切除的同时，把异常合流的共同通道精确离断，然后肝总管和空肠做roux-en-y吻合重建胆道。”

他在白板上画了三个步骤的示意图，标注了囊肿壁、门静脉、异常合流点的相对位置。

“难点在哪？”周宇问。

“两个。”陆远洲画完最后一根线，转过身来，“第一，共同通道就在胰头后方，空间小，而且紧挨着门静脉。离断的时候得精确到毫米级别，切多了伤胰管主干，切少了合流通道没断干净。”

“第二呢？”

“她八岁的时候得过一次急性胆管炎。”陆远洲翻了翻女孩的病历，“炎症发作过的区域，囊肿壁跟周围组织之间很可能有粘连。如果囊肿壁跟门静脉粘上了，游离的时候就得小心。”

沈一鸣皱了下鼻子：“十一岁小孩，门静脉本来就细。粘上了就更难搞。”

“所以要提前做好预案。”

陆远洲在白板右侧写了几行字：备自体大隐静脉，备血管阻断钳两把，备5-0

prolene线。

周宇看着那几行字，目光一滞。这些都是血管损伤的应急准备，老板把最坏的情况已经想好了。

晚上六点半，陆远洲让林薇通知女孩父亲来谈话。

女孩父亲姓刘，四十出头，皮肤黝黑，手上的茧子很厚。他一个人带孩子来的，妻子留在家照顾老人。

“刘师傅，坐。”

陆远洲把白板上的示意图指给他看，语速放慢了一些。

“你女儿的胆总管囊肿本身不复杂，切掉就行。但我在检查里发现了一个之前没有注意到的问题。”

他用最简单的话解释了什么是胰胆管合流异常。