早上七点二十，陆远洲已经站在护士站翻病区日报了。

沈一鸣七点二十九分踩着点冲进来，领口的扣子还没系好。周宇跟在后面，手里端着两杯豆浆，一杯递给陆远洲，一杯自己喝。

“拍马屁。”沈一鸣小声说。

周宇白了他一眼。

查房从小杰开始。化疗第二周期结束，血象完全恢复，白细胞五千六，血小板一百八十，肝功转氨酶稳定在四十以内。小杰坐在床上吃早饭，看见陆远洲进来，嘴里含着半个包子含糊地喊了声“陆叔叔”。

“吃慢点。”陆远洲翻了翻床头的体温记录单，“林薇，下周安排腹部增强ct，评估一下肿瘤残余情况。”

林薇在门口记下来。

接下来是七十二岁老太太。术前检查全套做完了，心肺功能评估合格，肺功能fev1百分之七十八，心脏彩超射血分数六十一，肝功能child-pugh

a级，icg-r15正常。

陆远洲翻完报告，对老太太说：“手术排在后天周四，今天开始禁食准备。”

老太太点头，精神头不错。她旁边的儿子问了句“风险大不大”，陆远洲把手术方案和可能的并发症交代了一遍，不夸大也不隐瞒，对方签了字。

最后到老周的床位。

陆远洲在床尾站定，周宇已经把最新的增强ct挂在了移动阅片屏上。

ct是昨天下午做的。陆远洲一张一张翻，翻得很慢。

沈一鸣和周宇站在旁边，谁都没出声。

肿瘤从最初的五点三厘米缩到了三点八。动脉期强化较前明显减弱，碘化油沉积均匀，说明tace堵得够彻底。门脉期看门静脉右支，癌栓残余那段低密度影比上次又短了一截。

陆远洲拿起电子标尺量了两遍。

癌栓残余长度七点八毫米。

然后他量了另一个数字。

癌栓尾端到门静脉分叉处的距离四毫米。

他盯着这个数字看了五秒，把标尺收了。

“afp多少？”

“三百二十。”周宇翻出化验单递过来，“比两周前降了一百六。”

陆远洲把化验单和ct看完，转身往工作间走。沈一鸣和周宇对视一眼，赶紧跟上。

工作间里，陆远洲拿起白板笔，开始画图。

门静脉主干、左支、右支，分叉角度，癌栓的位置和长度，残余肝体积的估算比例。线条干净利落，标注精准到毫米。

“右半肝切除，联合门静脉右支癌栓取出。”

他在白板上写下手术名称，然后用红笔圈了一个位置。

“难点在这里。”

红圈标的是门静脉分叉处。

“取栓的时候必须阻断门静脉主干。”陆远洲指着图上的标记，“阻断后左半肝的血供完全中断，安全时间窗不超过五分钟。五分钟之内，要把右支打开、把癌栓完整取出、缝合右支残端、松开阻断。”

他顿了顿。

“癌栓距离分叉四毫米。操作空间就这么大。”

沈一鸣盯着那个红圈，四毫米。比一粒米宽不了多少。

“老板，能不能再做一次tace？”沈一鸣说，“把癌栓再缩小点，距离拉开到七八毫米，手术会从容很多。”

陆远洲摇头。

“tace已经做了两次，第三次的边际效应会大打折扣。更重要的是，反复栓塞对正常肝组织有附带损伤，肝功能储备在往下掉。你看这个。”

他翻出两次tace前后的icg-r15检测值。

第一次tace前，百分之八。第二次tace后，百分之十二。

“再做一次，这个数字可能到十五以上。术后残余肝的再生能力会受影响。”

沈一鸣没再说话。

“还有一点。”陆远洲转过身，“癌栓缩了不代表它会乖乖待着。它有可能产生耐药性反弹。现在癌栓边界清晰锐利，跟血管壁之间有明确的间隙，这是最好的取出时机。等下去，这个间隙可能消失。”