邀请函的发函单位是东洋肝胆胰学会。

陆远洲扫了两眼，放下了。

“明年三月的学术交流，让你做主题演讲。”李志恒靠在椅背上，“东洋那边上个月刚看了你狮城的报告视频，点名邀请。”

“回头再说这个。”陆远洲把邀请函搁在桌角，“你刚才说有东西给我看，就这个？”

李志恒摇头，从抽屉里摸出一张纸条递过来。

“心胸外科老赵找了我三次了。”

纸条上写着一个床号和简短的病情摘要。陆远洲看了一遍，抬头。

“膈疝？”

“不是普通膈疝。右半侧巨大膈疝，部分肝脏疝进了胸腔。老赵请了两次全院会诊，没人敢拍板。”

李志恒站起来，拿了外套。

“走吧，他们在重症会诊室等着呢。”

“我刚从县里颠了三个半小时回来。”

“知道。所以我让食堂给你留了两个包子，在会诊室桌上放着。”

陆远洲看了他一眼，跟着出了门。

重症会诊室在住院部二楼尽头。门推开的时候，里面已经坐了七八个人。

心胸外科主任赵勤远坐在c位上次那台钢筋贯穿伤手术之后，两人算是打过交道了。赵勤远看见陆远洲的反应很直接，椅子往后一推就站起来。

“来了！可算来了！”

旁边坐着呼吸内科一个副主任、麻醉科周主任。影像科派了个技术骨干，正在调ct三维重建。

桌上果然有两个包子。凉了。

陆远洲一边啃包子一边看灯箱上的片子。赵勤远在旁边介绍。

“患者张德福，六十一岁，外伤后右侧膈肌裂伤，当时在外院缝了几针就出院了。三年前开始出现活动后气促，一直当慢阻肺治。上个月症状加重，在我们这拍了ct”

他拿笔指着片子上一大片异常的密度影。

“右侧胸腔里，塞了大半个肝右叶。”

陆远洲把包子放下，走到灯箱前面。

ct显示右侧膈肌有一个约八厘米的裂口，肝右叶的后段和下段通过裂口疝入胸腔，把右下肺压成了一张饼。

“心肺功能？”

“肺功能fev1只有预计值的43%。心脏彩超射血分数52%，勉强及格。肺动脉压偏高。”

“老赵之前的方案是什么？”李志恒在旁边问。

赵勤远搓了搓脸。

“开胸开腹联合切口。从胸腔侧把肝脏推回去，经腹腔修补膈肌。但这个方案在术前讨论会上被麻醉科否了。”

麻醉科周主任接话：“联合切口创面太大，他这个肺功能打开胸腔后单肺通气都勉强，双侧同时上的话，术中循环撑不住。”

赵勤远双手一摊。

“所以卡了两周了。不做手术，肝脏继续往胸腔里挤，肺功能会越来越差。做手术，方案出不来。”

陆远洲盯着ct看了一分钟，然后走到影像科技术员面前。

“三维重建调出来，我看看肝脏疝入部分跟周围结构的关系。”

“三维重建调出来，我看看肝脏疝入部分跟周围结构的关系。”

屏幕上弹出重建图像。陆远洲用鼠标转了几个角度，放大了肝脏与膈肌裂口交界的区域。

“hu值报一下，疝入部分肝表面和膈肌裂口边缘之间。”

“稍等。”技术员量了几个点，“肝表面hu值68到72，裂口边缘肌层hu值41到45。两层之间有脂肪密度间隙，hu值负60到负80。”

陆远洲退后一步。

赵勤远没听懂，连忙凑上来：“怎么了？”

“脂肪间隙还在。”陆远洲说，“说明疝入的肝脏跟胸腔壁层胸膜之间没有形成致密粘连。三年的慢性疝，按理说应该长死了。这个患者运气好，大网膜跟着疝进去了一部分，隔在肝脏和胸膜中间，起了缓冲作用。”

赵勤远愣了两秒。

“没有粘连的话”。

“不需要开胸”。

会诊室安静了。

陆远洲转身走到白板前面，拿起笔。

“两种镜子。胸腔镜在上面，腹腔镜在下面。”

他画了一个简图膈肌一条线，上面是胸腔，下面是腹腔。一块椭圆形代表疝入的肝脏，卡在膈肌裂口处。

“胸腔镜的任务是从上方辅助推挤，确认肝脏表面没有与胸壁发生粘连。腹腔镜的任务是从下方牵拉肝圆韧带，把肝脏拽回来。”

“等等。”赵勤远举手，“从下面拽？你知道那块肝有多重吗？疝进去的部分至少四五百克，肝圆韧带扛得住这个牵拉力？”

陆远洲在白板上画了一个力学分解图。