八月下旬，周一下午。

陆远洲坐在门诊办公室里录病历，左手夹着笔，右手敲键盘，旁边还摞着一沓今天的检查报告等他签字。

手机在桌角震了一下。

陌生号码，区号不是本市的。

他接起来。

“您好，请问是陆远洲医生吗？”

对面是个中年男人的声音，语速偏快，带着点外地口音。

“我是。”

“陆医生你好！我是江北市第一人民医院普外科的范德明，我们通讯录里可能没有上回省外科年会你做的那个超声造影报告我在台下听了，当时就想认识你，后来辗转从老马那边要到了你的号码。”

陆远洲“嗯”了一声，等对方说正事。

果然，客套话没超过三句。

“陆医生，我这有个棘手的病人想请教你。”

老范开门见山。

六十五岁男性患者，左肝内胆管多发结石，反复发作二十多年。在他们医院做过两次碎石取石，每次好不过半年就复发。这回再入院，ct显示左肝萎缩明显，左肝管主干有一段狭窄，管壁增厚。

“我们怀疑有癌变可能，但不敢百分百下结论。而且就算确诊了，这个手术我们也做不了涉及左半肝切除加胆管重建，超出我们的技术能力。”

陆远洲听完问了句：“影像资料能发过来吗？”

“能！我这就安排传给你。ct和磁共振胰胆管成像都有。”

“行，我看完今晚给你回话。”

“太感谢了陆医生！”老范的声音里透着如释重负。

挂了电话，陆远洲看了眼手机屏幕。

江北市。三百公里外的地级市。

他在心里过了一下省外科年会是年初的事，过了大半年对方才打来电话。说明这患者在当地可能折腾了一圈才走到找外援这一步。

傍晚六点半，老范的影像数据传过来了。

ct薄层扫描加上磁共振胰胆管成像，文件夹打开后将近两百张图。

陆远洲在工作间的大屏上逐层翻看。

左肝确实萎缩了。整个左叶体积比正常小了将近一半，代偿性的右肝增大。

左肝管主干有一段约两厘米长的狭窄，管壁局限性增厚达六毫米。磁共振胰胆管成像上这段胆管几乎看不见管腔要么是被结石填满了，要么是组织增生堵死了。

他把增强ct的动脉期和门脉期对比着看。

狭窄段管壁在动脉期有轻度强化。

这一点微妙。单纯炎性狭窄也会强化，但强化程度和模式跟肿瘤有细微差别。这例的强化模式介于两者之间，不够典型。

陆远洲盯着看了十分钟，心里有了七八成判断。

他在便签纸上写了几行字：

“1。

左肝萎缩+胆管狭窄+管壁增厚，癌变风险高，但影像不能定性。”

“2。

建议：胆道镜下对狭窄段取活检，明确病理性质。”

“3。

如证实癌变左半肝切除+肝门部胆管切除+区域淋巴结清扫+胆肠吻合。”

他又翻了一遍ct。右肝体积充裕，门静脉右支通畅，肝功能储备应该够。手术从技术上是可行的。

关了片子，已经快晚上十一点了。

他没马上给老范回电话这事不急在一晚上。

第二天上午九点，陆远洲约了老范电话会诊。

对面不止老范一个人。老范把科室里主管这个患者的主治也叫上了，三个人一起听。

陆远洲把影像逐层分析了一遍，重点讲了狭窄段的强化特征和癌变的风险评估。

“目前影像不能百分百定性。反复发作的胆管炎本身就会导致管壁增厚和纤维化，跟早期癌变在ct上的区别很小。所以第一步必须拿到病理。”

“胆道镜取活检，我们能做。”老范的主治在那头接话。

“对狭窄段的黏膜面取三到五块组织，送病理。如果结果是恶性或者高级别上皮内瘤变，就按根治术来做。”

他把手术方案的大框架讲了一遍切除范围、淋巴结清扫站次、重建方式。

讲完后，老范沉默了几秒。

“陆医生，我再追问一句。”他清了清嗓子，“如果活检证实是癌变你能来我们这边主刀吗？”