二月第二周，周二上午。

陆远洲坐在办公室电脑前，面前摊着一沓ct片子。

患者姓王，五十岁，男性。肝门部胆管癌，bismuth

2型。肿瘤长在左右肝管汇合部，像颗钉子一样卡在最要命的位置。

外院给的结论很明确开放手术切除，没有第二条路。

陆远洲把三维重建的影像放大了三倍，盯着门静脉主干和肿瘤之间那条缝隙看。

有间隙。

不大，但有。

他拿起鼠标，在屏幕上一点一点量距离。肿瘤外缘到门静脉壁，最窄处四毫米。左肝管残端够长，切断后做吻合没问题。右肝管那边紧了点，但不是做不到。

刘恒从后面探头：“看什么呢？”

“新来的那个胆管癌。”

刘恒凑过来瞄了一眼屏幕，脸色变了。“肝门部的？这玩意你想腔镜做？”

陆远洲没回答，继续量数据。

刘恒在他身后站了几秒，吞了口唾沫，悄悄溜了。

下午，陆远洲把三维重建的所有角度截图打印出来，标注了手术入路、离断线、吻合位置。整十二张a4纸，铺了大半张桌子。

他翻开那个黑皮本子，在新的一页写下几行字。

“入路：从肝圆韧带裂入手，翻转左外叶暴露第一肝门。离断顺序：先处理左肝管，再处理右肝管，最后切肿瘤本体。关键点：门静脉主干必须全程可视化。”

写完合上本子，嘴角弯了一下。

这才是真正能立住标杆的手术。

周三上午十点，术前讨论会。

会议室里坐了十五个人。李志恒坐主位，两边是周国平、赵学峰和几个主治。陆远洲站在投影前，把那十二张截图做成的幻灯片一张翻过去。

“我的方案是，全腹腔镜下肝门部胆管癌根治术。包括肿瘤切除、区域淋巴结清扫、肝管空肠roux-en-y式吻合重建。”

会议室安静了两秒。

然后炸了。

周国平第一个开口，椅子往后一靠，声音不大但很阴：“全腔镜做肝门部胆管癌？陆医生，这不是技术问题，是原则问题。全国有谁这么干过？出了事整个科室担责。”

赵学峰也跟着说话了，措辞比周国平温和，但意思差不多：“小陆，开放手术更稳妥。这个位置血管密集，万一术中失控，腔镜下止血比开放难得多。”

底下还有两个主治跟着点头。

陆远洲站在投影前面没动。他没急着反驳，而是翻到了下一张幻灯片。

“各位老师看这里。”他指着三维重建上一条红线标注的间隙，“肿瘤到门静脉主干最窄处四毫米，到肝固有动脉间距六毫米。这两个数字意味着什么？”

没人接话。

“意味着肿瘤没有侵犯大血管，存在完整的外膜间隙。这是腔镜操作的安全前提。”

他切到下一页，一张从三个不同角度拍的重建图。

“开放手术的视角是从上往下，肝门区被肝实质挡住大半，术野受限。但腔镜是从下往上看，放大十到十五倍，反而能比开放手术看得更清楚。”

周国平张嘴要说话。

“周主任别急。”陆远洲语速不变，“我知道你要问风险。请看第七页。”

幻灯片跳到了他准备好的预案清单中转开放的触发条件、术中大出血的应急流程、切缘阳性的补救方案，每一条后面都跟着具体的操作步骤和时间节点。

张明辉坐在后排，低着头反复看手里那份打印出来的三维重建数据。从他的角度，能看清门静脉和肿瘤之间那道缝隙确实存在。

李志恒一直没说话。

等陆远洲讲完了，会议室又安静了好几秒。

李志恒开口了。声音不重，但所有人都听得清楚。

“中转开放的预案呢？什么条件下转？”

“术中出血超过五百毫升，或者发现肿瘤侵犯门静脉壁全层，立即中转。开放器械同步上台，随时可以切换。”

“大出血应急？”

“pringle法阻断第一肝门，预先套好阻断带。万一需要，夹闭时间不超过十五分钟。”

“切缘阳性怎么办？”