早上七点，工作间。

沈一鸣和周宇已经到了。张明辉端着杯豆浆，站在灯箱前看片子。

绿通系统推送的转诊单就贴在白板旁边。

五十一岁女性，肝内胆管结石，病程超过二十年。

陆远洲把磁共振胰胆管成像胶片挂上灯箱，从头翻到尾。

“四次手术。”沈一鸣翻完随转的病历摘要，声音都变了，“两次内镜逆行胰胆管造影取石，一次开腹切开取石，一次左外叶切除。这腹腔……得烂成什么样？”

陆远洲没接话，手指点在磁共振胰胆管成像的关键层面上。

右前支胆管扩张得一塌糊涂，管径胀到一点八厘米。里面白花花一片铸型结石，把整条胆管塞得严严实实。合流部狭窄到几乎看不见腔。

“转诊备注写的什么来着？”张明辉凑过来。

“本院外科拒绝手术。”周宇念了一遍。

沈一鸣咂了咂嘴。“邻省三甲拒的，胆子不小。”

“人家胆子不小，是脑子清醒。”陆远洲用笔尖沿着合流部画了个圈，“四次手术后的腹腔，大网膜、横结肠、残余肝全粘在一起，解剖标志全毁了。上去找不着路，就是害人。”

周宇举了下手。

“说。”

“陆主任，这种反复发作的肝内胆管结石，合流部又狭窄，为什么不先用经皮经肝胆道镜取石？创伤小，不用开腹。”

陆远洲拿起马克笔，在白板上画了个示意图。

两笔画出合流部的狭窄段，标了个数字：3毫米。

“ptcs的镜头外径多少？”

周宇想了一秒。“五毫米。”

“五毫米的镜头往三毫米的洞里塞，你觉得会怎样？”

周宇没吭声。

“强行通过只有两个结果要么撕裂胆管壁，要么假道穿孔。而且就算你取了石，狭窄不处理，半年之内必复发。”陆远洲在白板上写了一行字，“必须开腹直视下切开狭窄段做整形。”

“右前段胆管切开取石，加狭窄段整形，加胆管空肠吻合。”沈一鸣念出来，吸了口气，“在废墟里盖房子。”

“差不多。”

陆远洲放下笔。“手术定后天清晨。沈一鸣，术中胆道镜准备好，到时候用来确认结石有没有取干净。水刀也要，鞘内剥离法分离胆管粘连。”

“收到。”

“张明辉，你去跟麻醉科周主任对一下，这台时间会比较长，四到五个小时起步。”

张明辉点头出去了。

周宇还站在白板前盯着那个示意图。

“看够了就去写术前准备方案。”陆远洲把灯箱关了。

“是。”周宇转身走了两步又折回来，“陆主任，那个经皮经肝胆道镜和开腹整形的鉴别指征”

“合流部纤维化硬化、管径三毫米以下，开腹。五毫米以上且黏膜尚存弹性，可以考虑经皮经肝胆道镜。中间地带看经验。”

周宇刷刷记完，这回真走了。

下午，陆远洲去病房看了患者。

五十一岁的女人瘦得皮包骨，肚子上三道旧疤，最长的一道从剑突拉到脐下。眼白发黄，体温三十九度五。白细胞一万八。

“疼不疼？”

“疼。这二十年就没消停过。”女人说话有气无力，“每回发作都想死。”

陆远洲翻了翻她带来的四份手术记录。

第一份，二零零零年，内镜逆行胰胆管造影取石。第二份，零二年，第二次内镜逆行胰胆管造影。第三份，零三年，开腹胆管切开取石。第四份，去年，左外叶切除。

每一次的切口位置和吻合方式都不一样。