口试安排在住院部二楼示教室，每人二十分钟，抽签决定顺序。

陆远洲抽到六号，上午十点二十分进场。

等候区在走廊尽头的小会议室里，几把塑料椅子，一台饮水机，墙上贴着考核流程。前面几个人进去出来，表情像是经历了一场审讯。

三号出来的是妇产科的规培小张，脸色发绿，一出门就蹲在墙角打电话：“完了完了，考官问了个先天性心脏病合并妊娠的处理，我脑子一片空白……”

四号是消化内科的王莉。她出来时表情还行，跟候考的人点了个头，没多说。

五号，孙浩天。

他进去之前回头看了陆远洲一眼，笑了笑。“祝好运。”

“你也是。”

十八分钟后，孙浩天推门出来。步伐稳健，神色松弛。路过陆远洲身边时竖了个大拇指：“不难，放心。”

然后他靠在走廊窗台上没走，显然是想等着看陆远洲的表现。

“六号，陆远洲。”

门推开。

示教室里坐着两个人。左边是外科教研室主任老马，花白头发，笔夹在耳朵上，面前摊着评分表。右边是心内科副主任郑国强，四十出头，瘦高个，眼镜片厚得跟啤酒瓶底似的。

“坐。”老马指了指对面的椅子。

陆远洲坐下。桌上放着一个牛皮纸信封，里面是他抽到的病例。

拆开，扫了一眼。

“患者男性，58岁，乙肝病史二十年，肝硬化失代偿期，child-pugh

b级。合并门脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张。三天前因呕血入院，目前生命体征平稳。请阐述诊疗方案。”

老马靠在椅背上，翘着二郎腿。这道题他准备了五个追问，从急诊处理一直到远期随访，层层递进。正常规培能答到第三层就算优秀了。

“考生可以开始。”

陆远洲开口了。

“首先明确诊断分层。该患者肝硬化失代偿期合并门脉高压，目前的核心问题是上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂可能性最大，但需排除门脉高压性胃病和其他病因。”

“处理分三个层面。第一层，急诊止血。”

他语速不快，条理极清晰。

“药物首选特利加压素或生长抑素类似物静脉泵入，同时质子泵抑制剂保护胃黏膜。如果药物控制不满意，二十四小时内行急诊内镜下套扎或硬化剂注射。万一内镜止血也失败，三腔两囊管压迫作为临时过渡，同时联系介入科行经颈静脉肝内门体分流术。”

老马手里的笔停了。

这才开了个头，他准备的第一个追问“急诊止血的阶梯方案”已经被完整覆盖了。

“第二层，二级预防。”陆远洲继续说，“出血控制后，评估再出血风险。长期方案首选内镜序贯套扎，每两到四周一次直至曲张静脉消除。联合非选择性β受体阻滞剂口服，普萘洛尔或卡维地洛，目标心率较基础值降低百分之二十五。”

“第三层，根治性方案。”

他停了一下，看了两位考官一眼。

“患者58岁，child-pugh

b级，meld评分如果在十五到二十之间，应该进入肝移植评估。移植是解决肝硬化和门脉高压的根本方法。如果暂时没有供肝，可以考虑tips作为桥接治疗，降低门脉压力、减少再出血风险的同时等待供肝。”

“但tips有肝性脑病的风险，所以选择时要权衡肝储备功能。这里我建议用三种方法综合评估——child-pugh评分已有，meld评分需要计算，另外如果条件允许，做一个吲哚菁绿（icg）十五分钟滞留率检测，对肝脏实际代偿能力的判断更精确。”

说完了。

示教室里安静了大概五秒钟。

老马低头看了一眼自己准备的五个追问，又抬头看了看陆远洲。五个问题，一个都没用上全在第一轮回答里被堵死了。

郑国强推了推眼镜，在评分表上写了个数字，用手遮住没让旁边人看见。

老马沉默了几秒，突然翻到题本的最后一页，找了个他临时想到的问题。

“补一个。如果这个病人影像学同时发现肝右叶一个两厘米的占位，甲胎蛋白（afp）升高，考虑小肝癌你怎么调整方案？”

这题超纲了。门脉高压合并肝癌，处理策略完全不同，复杂程度翻倍。

陆远洲眼睛都没眨。

“如果肝癌单发，直径小于三厘米，无血管侵犯、无远处转移符合米兰标准。这种情况下肝移植反而成了最优选择，一台手术同时解决三个问题：肝癌、肝硬化、门脉高压。米兰标准内的患者移植后五年生存率超过百分之七十。”

他顿了一下。

“等待供肝期间，可以做射频消融或者肝动脉化疗栓塞作为桥接，控制肿瘤进展，避免超出米兰标准而失去移植机会。”

老马的笔悬在评分表上方，悬了好几秒，才落下去。

“行了，你可以走了。”