九月第二周，周一。

下午一点五十分，行政楼三楼学术报告厅已经坐了大半。

全院多学科会诊（mdt）一年开不了几次，每次开必定是遇到了各科都啃不动的硬骨头。今天到场的阵容很豪华——普外科主任孙德全、影像科主任吴铁军、肿瘤科副主任陈芳华，加上肝胆外科这边李志恒带着周国平和几个主治，前三排坐得满当。

后排是各科来旁听学习的年轻医生和规培生。陆远洲坐在最后一排靠过道的位置，手里拿着一本笔记本。

两点整，李志恒起身介绍病例。

“患者赵秀兰，女，47岁。先天性胆总管囊肿，todani分型4a型，左右肝管及肝外胆管均有囊性扩张。三个月前出现反复右上腹痛伴黄疸，外院b超发现囊壁局部增厚，转来我院进一步诊治。”

投影仪上依次亮出ct、磁共振和pet-ct的影像。

“pet-ct提示囊壁局部高代谢灶，最大标准化摄取值（suv）7。8。肿瘤标志物ca19-9升高至245。入院后穿刺活检”

李志恒停了一下。

“囊壁局部腺癌变。”

报告厅里安静了两秒，然后开始有人低声议论。

先天性胆管囊肿本身就不常见，囊肿基础上癌变更是少见。这种病例十年碰不上一个。

影像科主任吴铁军先做了影像学分析。他站起来拿激光笔指着屏幕，逐层分析。

“癌变灶位于囊肿右侧壁，范围约三厘米乘两厘米。重点看这里”他把激光笔点在门静脉右支的位置，“肿瘤与门静脉右支关系密切，增强ct上脂肪间隙显示不清，不能排除侵犯。”

他放下激光笔，语气很平：“如果门静脉受侵，手术切除的可行性要打个大问号。”

肿瘤科副主任陈芳华紧接着发。四十出头的女医生，说话干脆利落。

“如果血管受侵确认，建议放弃根治性手术，直接进入全身化疗方案。吉西他滨联合顺铂，这是目前胆管癌的标准一线方案。”

孙德全是普外科主任，六十岁出头，发花白，在省人民医院干了三十多年外科。他接过话头。

“我看了全套片子。要切干净的话，理论上需要联合右半肝切除加胰十二指肠切除。但这台手术的风险”他摇了摇头，“太大了。省内没有医院做过这种联合术式，术中死亡率和术后肝衰竭的概率都很高。我的意见是保守。”

周国平点头附和：“我同意孙主任的判断。这个病例的手术风险远大于获益，姑息治疗可能是对患者最负责任的选择。”

李志恒一直没表态。他靠在椅背上，手指交叉放在桌面，看不出倾向。

讨论进入了死胡同。在场的三个科室主任级别的专家，两个说不能切，一个说存疑。

照这个趋势，结论就是放弃手术。

陆远洲在最后一排举起了手。

前排好几个人回头看认出他的人不少。那个发了sci的规培生，全院传开了的那个。

李志恒看见了他的手，迟疑了一下。

mdt讨论会上让规培生发，这不太合规矩。但李志恒想了想17床那次的事如果当时没让他说话，王德明现在可能已经在化疗了。

“小陆，你说。”

陆远洲站起来。

“吴主任，能麻烦把增强ct的动脉期和门脉期对比调出来吗？”

吴铁军愣了一下，点了点鼠标切换影像。

陆远洲从后排走到前面，直接站到了投影屏幕旁边。

“各位老师请看这里。”他用手指点在门静脉右支与囊壁接触的区域，“吴主任说脂肪间隙显示不清，这个我同意。但请注意门脉期这一层血管壁的强化环是完整的。”

他停了一下，等所有人把目光集中到他指的位置。

“如果肿瘤真正侵犯了门静脉壁，门脉期应该能看到血管壁强化的中断或不规则。但这一层、上面一层、下面一层，强化环都是连续的。脂肪间隙模糊很可能是炎性反应导致的，而不是肿瘤直接浸润。”

吴铁军重新凑到屏幕前看了十几秒，慢慢点了点头。

“你说的这个……确实，强化环是完整的。”