胸痹/
冠心病
[简介]
痹者闭也，胸痹为胸中气血闭阻之意，是以胸部闷痛，则甚胸痛彻背、短气、喘息不得卧为主症的一种疾病；轻者仅感胸痛如窒、呼吸不畅，重者则见胸痛心悸，严重者心痛彻背，背痛彻心，手足青冷。
胸痹应与胃痛、胸痛相鉴别。可通过疼痛部位、伴随症状、心电图、X线及其它理化检查来鉴别。 胸痹病位在心、肺，发病与肝、脾、肾有关，病因主要有寒暑外袭、情志、饮食、劳倦、亡血失精所伤。病机特点为本虚标实，本虚为五脏气血阴阳亏虚，标实责之气滞血瘀、痰凝、寒盛、热壅。基本病机为心脉不充或心脉闭阻所致气滞血瘀。病情发展，可出现真心痛、厥脱、心悸、喘咳、肢肿等心肾阳气虚衰之危候。
西医冠状动脉弱样硬化性心脏病、心绞痛、心肌梗塞以及心包炎等疾病而致的心前区疼痛，其临床表现与本病特点相符者，可参照本病辩证论治。
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[诊断要点]
胸痹的病位在心、肺。胸为心、肺之所居，心主血、肺主气，心肺协调，气血才能正常运行，其发病与肾、肝、脾诸脏的盛衰也有密切关系，若素体胸阳不振、脏腑功能低下，阴阳气血失调，外邪乘虚侵袭，或饮食不节，思虑过度、痰湿痹阻，经脉失和，均可引起胸痛。其病因病理归纳如下：
- 寒暑犯心：素体心气不足或心阳不振，复因寒邪直中，寒凝胸中，胸阳不展，心脉痹阻及发胸痹，故患者每天气候突然转冷，则易于卒然发生心痛。本为阳虚，包括心气虚，心阳虚，以及脾、肾的阳虚；标为寒盛，两者当有主次之分，宜详辩。另外，酷暑炎热，犯于心君，耗伤心气，亦可导致血脉运行不畅而心痛。
- 七情内伤：由于忧思恼怒，气机郁滞，气血运行不畅，心脉瘀阻则致心痛；情志不遂，气机不利，则津液凝聚为痰，或气郁日久化火，火能煎熬津液成痰。痰阻脉络，气血瘀滞，或痰瘀交阻，胸阳不展，心脉痹阻，均可发为胸痹。
- 饮食失节：过食肥甘厚味，或辛辣炙煿之品，或嗜酒成癖，以致脾胃损伤，运化失健，水谷不化精微而成痰浊，痰阻脉络，则气滞血瘀，心脉不畅而成胸痹。
- 气血不足：思虑劳倦，损伤心脾，或大病之后，正气不复，脾胃虚弱，运化无权，气血化生乏源。气血亏虚，心失濡养，亦有亡血之人，气血过耗、不能养心；心脉不充血液涩滞，均可引起胸痹。心之气血不足，日久不复，可致心阳不足，阳气不振，鼓动无力，清阳失展，血行迟滞，发为心痛。心之气血不足，日久也易引起阴血亏乏，心脉失于濡养，拘急而痛。
- 肝肾亏虚：多育或失精，损伤肾气，或年过五旬，天癸渐衰。肝肾同源，阴精不足，则不能滋养五脏之阴，而致心阴亏损，血脉枯涩而致胸痹心痛。若阴虚火旺，虚火上炎，也可燥伤心阴，可使心脉枯涸而成心痛。
总之，胸痹的发生，以本虚标实为多，标实则责之气滞，血瘀、痰凝、寒盛、热壅等；本虚则当分心气虚、心血虚、心阳虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚及肺气虚等。上述病理变化，可单一为病，也可二者、三者相兼为害。
胸痹的进一步发展，可以变生多种疾病。如瘀血闭阻心脉，阳衰阴盛，则心胸卒然剧痛，持续不止，而成真心痛；如心脉痹阻不通，阴阳过耗而离绝，也可致成脱证；如心之气血不足，心失所养，可见心动悸，脉结代：如心、脾、肾阳虚，水邪泛滥，上逆凌心射肺，可出现咳喘、肢肿等证。
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[辩证论治]
辩虚实、分主次：本病证以本虚标实为多，虚则分心气虚（包括肺气虚）、心血虚、心阳虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚，虚者为本；实可见气滞、血瘀、痰凝、寒盛、热结，实者为标，胸痹而见虚证、虚脉者，以虚为主，治从其本；胸痹而见实证，实脉者，以实为主，治从其标。
辩疼痛性质：胸痹心痛，在临床上可见到闷痛、刺痛、灼痛、绞痛、隐痛等。
- 闷痛：闷重而痛轻，昨作时休，与情绪变化有关者，多为气滞；若闷痛并作，身胖痰多，阴天易作，苔腻者，多为痰凝；若胸中隐痛而闷，稍劳则重，气短乏力，易汗出者，多为心气不足，若胸中隐痛而闷，亡血或经后而发，心悸少寐，舌淡者，多属心血亏虚。
- 刺痛：胸中作痛，状若锥刺，固定不移，大质紫黯，或有瘀斑，瘀点，或舌下筋脉青紫者，多属血瘀。但血瘀常因多种原因所致，又当结合具体病情，全面考虑而定。
- 灼痛：总由火热所致，每宜分其虚实。若胸中灼痛，心烦躁扰不宁，夜难成寐，口干而苦者，多属实火；若胸中灼痛而闷，痰稠色黄，苔黄腻者，多属痰火；若胸中灼痛不剧，伴五心烦热，眩晕、心悸，舌红体瘦少苔者，多属阴虚有火。
- 绞痛：疼痛如绞，突然发作，遇寒则发，得冷则剧，多伴畏寒肢冷，胸闷如窒，为寒凝心脉所致；若有阳虚见症，畏寒踡卧，舌淡而胖者，多属阳虚内寒。另外，这种剧烈的心痛也常因劳累过度，七情喜怒，过食饮酒等等因素而诱发，故当随证审视而定属性，不可为“寒”所囿。
- 隐痛：胸中疼痛隐隐而作，劳后易发，气短神疲者，多属气虚，也属阳虚；若胸中隐痛而烦，头晕耳鸣者，又属阳虚。
辩病势轻重、顺逆
- 辩轻重：一般情况下，病势的轻重应以疼痛为标志，判断可遵以下几点：
- 心痛发作次数：发作频繁者重；偶尔发作者轻。
- 每次心痛发作的持续时间：瞬间即逝者轻，持续时间长者重；若持续时间达数小时，或数天者更重。
- 心痛发作部位固定与否：疼痛部位固定不移者，病情较重；疼痛部位窜走不定者，病情较轻。
- 心痛证候的虚实：证实、脉实者，病情较轻；证虚、脉虚者，病情较重。
- 病程长短：一般以初发、病程短者，病情较轻；久发、病程长者，病情较重。
总之，判断心痛一证的轻重，应把心痛的局部表现与全身状况结合起来进行综合分析，才能得出正确的结论。
- 辩真心痛之顺逆：真心痛是胸痹之重证，甚至危及生命，故观察其顺逆实属重要。一般从神志、气息、汗出、痛势、手足温凉、舌脉加以鉴别，若精神如常，气息平匀，无汗出，痛势轻而短暂，手足温暖，舌正脉缓者为顺；若精神萎顿，或烦躁不安，气短或喘促，自汗出或汗出如油，心悸慌乱，恶心呕吐，四肢逆冷，或四末青紫，心痛剧烈持续不解，可引及肩背、左臂臑、咽喉、脘腹等处，舌紫、脉迟、强结代者为逆，应予密切观察，以防发生厥、脱之变。
胸痹与胃痛、胸痛的鉴别:
- 胸痹：疼痛以胸部为主，多伴有胸痛彻背，心悸气短，喘息不得卧的症状。配合心电图及其它理化检查，更易证实。
- 胃痛：疼痛部位以鸠尾下为主，多伴有嗳气、吞酸、脘满或胀，与饮食有密切关系。配合X线钡餐造影或纤维胃镜，更易证实。
- 胸痛：疼痛部位与胸痹相近，但不尽在左胸，多属肺病所致，疼痛持续不解，常与咳嗽或呼吸有关，多伴有咳喘，咯吐痰涎，或寒热等，配合X线或其他理化检查，多易证实。
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[预防及护理措施]
预防:
- 注意调摄精神，避免情绪波动。情志异常波动如忧思恼怒，可致气机郁滞血行不畅，心脉瘀阻而致心痛。因此，注意精神的调摄、避免过于激动喜怒或思虚无度，保持心情愉快，这对预防心痛的发生、发展是很重要的。
- 注意生活起居，寒湿适且。气候的寒暑晴雨变化，对心痛的发生、发展有明显影响，如寒邪直中，胸阳痹阻，或暑热犯心、耗伤心气，均可致心脉痹阻而发心痛。因此，平素注意生活起居，做到寒暖适宜对预防心痛的发生是十分重要的。
- 注意饮食调节，避免高梁厚味，并注意纠正偏食。中医认为，过食肥甘、膏梁厚味易产生痰浊，阻塞经络，痰湿壅阻，脾失健运，气机不畅，易致心痛。近年来的病因调查中也得出喜食肥甘者其发病率高于一般人群，同时偏嗜咸食者，亦可导致心痛的发生。因此，平素饮食注意调节是十分重要的。另外，酒烟等刺激之品对于脏腑功能亦有影响，应予禁止。
- 注意劳逸结合，坚持适当的体育锻炼。过劳易耗伤心阴及其他脏腑的气血阴阳；好逸则易致气血停滞，对心痛都不利。因此注意劳逸结合，坚持适当的体育锻炼，可预防或减少心痛的发作。
护理:
- 使病人情志舒畅，建立战胜疾病的信心，减轻思想负担，不致过于紧张，以利于气血畅达，脏腑功能协调。
- 引导病人循序渐进地适当活动，如散步、打太极拳等，以利于康复。
- 饮食上避免过食肥甘，禁酒，宜少食多餐。
- 心痛发作时要心情平静，勿惊慌躁动，应立即服用速效止痛药物，防止痛情发展。
- 疼痛缓解后亦不能过饱过劳。
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[治則]
活血袪瘀、行气止痛、通阳散結、行气袪瘀、滋补肝腎气血而复脉。
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[處方]
人参、黄芪、肉桂、丹参、檀香、砂仁、炙甘草、阿胶、酸棗仁、火麻仁、薤白、半夏、當歸、附子、莬子等。
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